Modulo: Contratto Giornaliero – Family Clinic gruppo Forpromed

Contratto Ingresso

Il sig./la Sig.ra

Nome

Cognome

Luogo di Nascita

Provincia di Nascita

Data di nascita

Residente a

indicare il comune di residenza

Provincia

provincia di residenza

Indirizzo di residenza

indirizzo e numero civico

Recapito telefonico

Indirizzo Email

Indirizzo PEC

Contraente, in qualità di:

Grado di parentela

indicare grado di parentela tra contraente e ospite

SI CONVIENE E STIPULA QUANTO SEGUE

Chiede l’Ammissione in struttura del Familiare:

Nome ospite

Cognome ospite

NATO/A A

comune di nascita ospite

PROV

provincia di nascita ospite

data di nascita ospite

CODICE FISCALE

indicare codice fiscale ospite

Medico Curante

indicare codice fiscale ospite

2. Durata del contratto

Il presente contratto decorre dal giorno stesso dell’ingresso dell’ospite nella struttura dal

Può essere:

a tempo determinato

a tempo indeterminato, fino a recesso o risoluzione secondo le clausole che seguono. In caso di durata a tempo indeterminato, ciascuna parte potrà recedere con preavviso scritto di almeno 15 giorni, da inviarsi mediante raccomandata A/R, PEC o altro mezzo tracciabile.

a tempo determinato, fino al (indica data)

La retta mensile per il soggiorno dell’Ospite è fissata in euro

€/ Mensile

in lettere:

da versare mensilmente a Forpromed ogni

/ del mese