Via Brancati n. 7 - Comiso (RG) 97013
Lun – Dom: 16:30 – 18:00
393 15 29 970
info@family-clinic.it
Home
Home due
Chi Siamo
Attività
I Servizi
Contatti
Area Riservata
ACCEDI
EMERGENZE
Home
Home due
Chi Siamo
Attività
I Servizi
Contatti
Area Riservata
Home
Home due
Chi Siamo
Attività
I Servizi
Contatti
Area Riservata
Contatti
Formazione online
Click here
Home
Home due
Chi Siamo
Attività
I Servizi
Contatti
Area Riservata
Home
Home due
Chi Siamo
Attività
I Servizi
Contatti
Area Riservata
Contatti
Formazione online
NUOVO INGRESSO
NUOVO INGRESSO
PAZIENTE
PAZIENTE
Nome
Nome
Cognome
Cognome
NATO A
*
DATA NI NASCITA
*
CODICE FISCALE
*
MEDICO DI BASE
*
RECAPITO TELEFONICO MEDICO DI BASE
*
FAMIGLIA
FAMIGLIA
Nome
Nome
Cognome
Cognome
Grado di parentela
Marito
Moglie
Nipote
Tutore Legale
Figli
Altro
Telefono
*
Email
*
IMPORTO RATA MENSILE
INTESTATARIO - IBAN
FORPROMED IT72C0760117000001033631217
CONDIZIONI CLINICHE
*
Autosufficiente
Parzialmente autosufficiente
Allettato/a
ALLERGIE
*
FARMACI
ALIMENTI
ALTRO
NESSUNA
SPECIFICA
ALIMENTAZIONE
Libera
Diabetico
Iperteso
PRESENZA DI LESIONI ALL'INGRESSO
ARROSSAMENTO
GRAZO 1
GRADO 2
LESIONI PROFONDE
ANAMNESI es diabetico .. iperteso.. cardiopatico
DATA INGRESSO
Invia
Se sei un essere umano, lascia questo campo vuoto.